SECRETII ALE SANULUI (GALACTOREEA) SI PROLACTINOMUL  

Secretia mamara de lapte este normala in perioada de lactatie postpartum. Orice secretie aparuta la nivelul mamelonului, inafara perioadei de lactatie si sarcina, este considerata patologica, putand fi determinata de cauze sistemice (cel mai frecvent endocrine sau medicamentoase) sau de cauze locale. Secretia mamelonara clasificata drept patologica, adica aparuta in afara perioadei de lactatie, are in cele mai multe din cazuri semnificatie benigna, exceptand secretia cu aspect sangvinolent.
Desi in sens strict „galactoree” ar insemna secretia excesiva de lapte, acest termen este folosit pentru a defini orice secretie aparuta la nivelul mamelonului, inafara secretiei lactate fiziologice din timpul sarcinii si lactatiei, indiferent daca este secretie lactata, seroasa, sangvinolenta sau purulenta.

Primul pas la semnalarea unei secretii patologice la nivelul sanului, este anamneza si examenul clinic al sanului, care consta in inspectia si palparea sanilor.

Anamneza

In cadrul anamnezei, pacienta va fi intrebata despre:
– aspectul secretiei
– daca este unilaterala sau bilaterala
– daca este dintr-un singur duct sau din mai multe (daca se exteriorizeaza printr-un singur orificiu sau mai multe la nivelul mamelonului)
– daca este persistenta sau intermitenta, daca apare in relatie cu ciclul menstrual (premenstruala)
– daca este spontana sau doar la presiune, intr-un singur punct sau la presiunea intregului san
– tratamente administrate in ultima perioada, inclusiv anticonceptionale
– traumatisme recente la nivelul sanului
– alte afectiuni genitale sau extragenitale pe care le prezinta.

Examenul obiectiv

Pentru examinare, pacienta va fi invitata sa adopte o pozitie relaxata, initial cu membrele superioare pe langa corp, apoi le va ridica deasupra capului si in final le va sprijini pe solduri. Medicul va examina si palpa ambele glande mamare, simultan. La inspectia sanului se urmaresc dimensiunile, simetria, modificari de forma, contur, modificari ale tegumentelor, desen vascular accentuat, prezenta unor eventuale leziuni, ulceratii. De asemenea se inspecteaza si mameloanele, urmarind dimensiunile, forma, orientarea (retractare), inflamatia, ulceratia sau prezenta unei secretii.
Palparea sanului se face cu pacienta in decubit dorsal cu membrele superioare ridicate, urmarindu-se: consistenta si elasticitatea, sensibilitatea, prezenta unor formatiuni tumorale (palpator se apreciaza numarul formatiunilor, localizarea, dimensiunea, forma, consistenta, sensibilitatea, mobilitatea fata de tegument si fata de planurile profunde a formatiunii tumorale). Palparea sanului se va completa cu palparea ganglionilor de la nivelul axilei si  cu verificarea prezentei unei secretii mamelonare prin comprimarea mamelonului intre index si police.
Referitor la secretia mamelonara se vor urmari urmatoarele:
– aspectul: laptoasa, seroasa, sero-purulenta, sangvinolenta, sero-sangvinolenta etc.
– este unilaterala sau bilaterala
– este dintr-un singur duct sau din mai multe
– este obtinuta la presiune, intr-un singur punct sau la presiunea intregului san.

Examene paraclinice

In functie datele obtinute din anamneza si de modificarile constatate la examenul clinic, medicul poate indica si alte investigatii precum:
– dozarea nivelului seric al unor hormoni: prolactina, TSH, hormoni tiroidieni
– ecografie mamara, mamografie
– examen citologic al secretiei mamelonare
– punctie biopsie mamara
– radiografie de „sa turca” (zona osoasa de la nivelul bazei craniului unde se gaseste glanda hipofiza)
– CT, RMN.

Pentru stabilirea semnificatiei secretiei mamelonare patologice, secretia de cauza locala trebuie diferentiata de cea de cauza sistemica. Secretia bilaterala este in marea majoritate a cazurilor de cauza sistemica si de semnificatie benigna. Chiar in cazul secretiei unilaterale, o secretie care nu contine sange are de obicei semnificatie benigna.
Secretia unilaterala, spontana, hemoragica sau sangvinolenta, de la nivelul unui singur duct este de obicei cauzata de un papilom intraductal (benign), mai rar de uncancer intraductal. Cu toate ca secretia hemoragica este sugestiva pentru cancer, mult mai frecvent este determinata de o tumora benigna.
La femeile dupa menopauza, secretia spontana, de la nivelul mai multor ducte, unilaterala sau bilaterala, este determinata de modificari fibrochistice; in acest caz secretia poate avea aspect maroniu sau chiar verzui.
Secretia lactata, de la nivelul mai multor ducte, de obicei bilaterala este determinata de nivelul crescut al unui hormon – prolactina .
Galactoreea iatrogena (aparuta ca urmare a administrarii unor medicamente) ocupa un loc tot mai important, odata cu extinderea folosirii unor medicamente ca neurolepticele, tranchilizantele, si a contraceptivelor orale. A fost descrisa pentru prima data la bolnavele psihice supuse tratamentelor cu clorpromazina si rezerpina. Mecanimsul de producere a galactoreei in cadrul folosirii contraceptivelor orale este mai complex; produc o secretie mamelonara clara, seroasa sau lactata, accentuata premenstrual, care dispare dupa intreruperea administrarii anticonceptionalelor.
Secretia purulenta este cauzata de o infectie, de obicei un abces la nivelul sanului.
Situatiile care exprima riscul existentei unui proces malign subiacent secretiei mamelonare sunt:
– secretie unilaterala limitata la un singur duct
– masa mamara asociata – formatiune tumorala la nivelul unui san decelabila la examen clinic
– secretie cu sange.

Hiperprolactinemia

Galactoreea, secretia lactata mamelonara, inafara sarcinii si a perioadei de lactatie, este determinata cel mai frecvent de hiperprolactinemie: cresterea nivelului sangvin al unui hormon secretat de catre glanda hipofiza numit prolactina. Functia primara a acestui hormon este initierea si mentinerea secretiei lactate, desi el mai are multiple alte roluri in organism. Nivelurile de prolactina sunt de 5-27ng/ml in timpul ciclului menstrual, existand o variatie diurna, cele mai mici valori fiind atinse dimineata. De aceea masurarea nivelului de prolactina este indicat a se efectua la mijlocul diminetii, dar nu dupa stres, punctie venoasa, stimulare mamara, eaxminare fizica (toate acestea cresc nivelul de prolactina).
Factorii care determina cresterea prolactinei sunt multiplii:
– conditii fiziologice ca: anestezia, stresul, somnul, stimularea areolei mamare, sarcina, alaptatul, contactul sexual, proceduri chirurgicale majore
– tumori hipofizare, tumori metastatice, craniofaringiom,
– afectiuni endocrine: acromegalie, boala Addison, sindrom Cushing, hipotiroidism
– disfunctii metabolice: ciroza hepatica, insuficienta renala, realimentarea dupa inanitie
– medicamente: contraceptive orale, estrogeni, opioide, antidepresive, cimetidina, rezerpina, verapamil etc.

Prolactinomul (adenomul pituitar mamotrof) este o tumora benigna a glandei hipofize (pituitara), tumora care secreta in exces hormonul prolactina, determinand astfelhiperprolactinemie (valori foarte mari ale prolactinei in sange).  Se exprima clinic prin sindromul amenoree-galactoree (lipsa menstruatiei si secretii mamelonare) si alte semne neurologice, dintre care mai frecvent este cefaleea si afectarea campului vizual.
In functie de dimensiunea tumorii sunt: microadenoame (sub 1 cm) si macroadenoame (peste 1 cm). In unele cazuri exista doar o hiperplazie hipofizara fara a se putea evidentia o formatiune tumorala.
In prezenta unui adenom hipofizar, atitudinea terapeutica initiala consta in tratament medicamentos cu bromocriptina. Daca sub acest tratament prolactina se mentine crescuta si simptomatologia clinica persista, se poate recurge la tratamentul neurochirurgical, cu indepartarea tumorii prin chirurgie transfenoidala.
Evaluarea imagistica dupa tratamentul cu bromocriptina si normalizarea nivelurilor prolactinei se face la 6-12 luni in cazul microadenoamelor si la 6 luni in cazul macroadenoamelor, pentru a verifica reducerea si stabilizarea tumorii.